平成23年度介護サービス事業者等　実地指導及び監査関係様式

更新日 平成23年12月12日

平成23年度地域密着型サービス事業者等に対する実地指導及び監査に係る関係様式

　平成23年度に介護保険法に基づき、いわき市で実施する実地指導及び監査の様式は次のとおりですので、ダウンロードしてご利用ください。

事前作成資料

実地指導

介護給付費加算等自己点検シート

　「監査」の対象事業所について、作成の必要はありません。
　介護予防の指定を併せて受けている事業所は、介護予防事業所用自己点検シートの作成も必要です。

• 各種加算自己点検シート（認知症対応型通所介護費・小規模多機能型居宅介護費・認知症対応型共同生活介護費・地域密着型介護老人福祉施設サービス費）（Excel形式 135.0KB）
• 各種加算自己点検シート（介護予防認知症対応型通所介護費・介護予防小規模多機能型居宅介護費・介護予防認知症対応型共同生活介護費）（Excel形式 60.0KB）

監査（営利法人が運営する地域密着型サービス事業所に対する監査）

自己点検シート

　「実地指導」の対象事業所について、作成の必要はありません。

• 自己点検シート（様式1　（介護予防）認知症対応型通所介護用）（Excel形式 103.5KB）
• 自己点検シート（様式2　（介護予防）小規模多機能型居宅介護用）（Excel形式 110.0KB）
• 自己点検シート（様式3　（介護予防）認知症対応型共同生活介護用）（Excel形式 70.5KB）
• 自己点検シート（様式4　地域密着型特定施設入居者生活介護）（Excel形式 57.5KB）

実地指導等の結果に応じて作成する資料

改善結果報告書等

 　実地指導等の結果、改善を要する事項が認められ、要回答とされた事項については、様式2「改善結果報告書」で改善結果を報告してください。
　実地指導の結果、介護報酬の算定に誤りが認められ、自主点検を行なう場合は、「介護給付費算定自主点検結果表」を利用し、自主点検の結果を報告してください。

• 様式2「改善結果報告書」（18.3KB）
• 介護給付費算定自主点検結果表（Word形式 40.0KB）

関連情報

• 平成23年度介護サービス事業者等指導方針
• 平成22年度　地域密着型サービス事業者等集団指導講習会資料
• 地域密着型サービス事業自己点検表